■ 청소년활동진흥법 시행규칙 [별지 제6호의 2서식]

건강상태 확인서(개인)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 신고 수련활동 :

신고번호	주최자(기관명)	수련활동명
	주식회사 에스티에스연구소	STS 창의과학진로캠프

2. 건강상태 (질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

년       월       일

보호자                       서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]