개인정보 제공 및 이용 동의서

(                        )학교, (            )학년(            )반

이름 (                )  생년월일(                      )

1. 개인정보의 제공

수집항목	이용목적	보유기간
이름, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처	․청소년수련활동인증정보시스템 활동기록 등재 ․STS 창의과학진로캠프 수료증 발행	캠프 종료 후 20일 이내
성별	숙소배정
E-mail 주소	․캠프 안내 및 OT자료 발송 ․교육 관련 프로그램 안내	5년

☞ 대상자는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 시 청소년활동진흥법 제35조에 의거한 활동기록 유지, 관리, 제공이 불가합니다.

☞ 활동기록 등재 후 해당 문서 전량 폐기 됩니다.

위의 개인 정보를 인증프로그램 운영기관에 제공 및 이용함을 동의합니다.

학부모 :                    (인)

학  생 :                    (인)

2. 학생의 화상정보의 수집 ․ 이용

수집항목	이용목적	보유기간
캠프활동 사진	․ 홈페이지 게시 및 캠프 홍보, 발간자료	영구

☞ 정보 이용 동의 거부 시 불이익 : 활동사진 촬영 및 제공 불가, 학생의 수업집중도 분석 불가

본인은 캠프 활동모습, 사진 및 동영상이 홈페이지 등에 게시됨을 동의합니다.

학부모 :                    (인)

학  생 :                    (인)

년      월       일

STS연구소 귀하

■ 청소년활동진흥법 시행규칙 [별지 제6호의 2서식]

건강상태 확인서(개인)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 신고 수련활동 :

신고번호	주최자(기관명)	수련활동명
	주식회사 에스티에스연구소	STS 창의과학진로캠프

4. 건강상태 (질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

년       월       일

보호자                       서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]