개인정보 제공 및 이용 동의서

STS 창의과학진로캠프  참가자 학교,학년(               )이름 (          )

1. 개인정보의 제공

수집항목	이용목적	보유기간
․ 이름, 생년월일 ,연락처, 주소	․청소년수련활동인증정보시스템 활동기록 등재	캠프종료후 20일 이내

☞ 대상자는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 시 청소년활동진흥법 제35조에 의거한 활동기록 유지, 관리, 제공이 불가합니다.

☞ 활동기록 등재 후 해당 문서 전량 폐기 됩니다.

위의 개인 정보를 인증프로그램 운영기관에 제공 및 이용함을 동의합니다.

학부모 :                    (인)

학  생 :                    (인)

2. 학생의 화상정보의 수집 ․ 이용

수집항목	이용목적	보유기간
․ 캠프활동 사진	․ 홈페이지 게시 및 캠프 홍보, 발간자료	영구

☞ 정보 이용 동의 거부 시 불이익 : 활동사진 촬영 및 제공 불가, 학생의 수업집중도 분석 불가

본인은 캠프 활동모습, 사진 및 동영상이 홈페이지 등에 게시됨을 동의합니다.

학부모 :                    (인)

학  생 :                    (인)

년      월       일

STS연구소 귀하

■ 청소년활동진흥법 시행규칙 [별지 제6호의 2서식]

건강상태 확인서(단체)

1.신고 수련활동

신고번호	주최자(기관명)	수련활동명
	주식회사 에스티에스연구소	STS 창의과학진로캠프

2. 건강상태 (질병, 장애, 특이체질 등)

연번	참가자명	성별	내용
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년       월       일

소속기관장                       서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]